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血压天天测,千万别忽视这个指标!

血压天天测,千万别忽视这个指标!

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2020/09/07 10:06
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【摘要】:
血压作为患者生命体征之一,是临床医生的关注重点,但临床工作中我们常关注收缩压与舒张压,而很少关注平均动脉压,其究竟有何意义?本周「心内检验」给大家梳理一下~

血压天天测,千万别忽视这个指标!

血压作为患者生命体征之一,是临床医生的关注重点,但临床工作中我们常关注收缩压与舒张压,而很少关注平均动脉压,其究竟有何意义?本周给大家梳理一下~

 

 

1

 

MAP=舒张压+1/3脉压差

 

平均动脉压(Mean arterial pressure,MAP)是指一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。血压并不是只有收缩压和舒张压,心动周期内血压是一个逐渐升高和逐渐降低的过程,就像驾驶汽车有一个提速和减速的过程。

 

图 1. 动脉压波形
 
从动脉压力曲线上看,可以理解为压力曲线下的面积除以时间,即 MAP = S 曲线/T 心动周期。临床工作中,常粗略计算平均动脉压 =(1/3 收缩压 + 2/3 舒张压)=(舒张压 + 1/3 脉压)。
 
其原因是心动周期中,血压在收缩压附近的时间小于在舒张压附近的时间,或者说平均动脉压靠近舒张压。当然,这个计算方法会受到心动周期的影响,因此,在心率过快或者过慢的时候并不适用

 

图 2. 平均动脉压估算公式中系数 1/3、2/3 与收缩期和舒张期在心动周期中所占的时间有关。(注:理论上重搏波的切迹代表主动脉关闭,舒张期开始,但实际中要考虑到外周阻力动态变化对收缩压所在波峰和重搏波波峰的传播速度的影响造成的重搏波波峰相对延后)
 

2

 

MAP可更好评估器官灌流量

 

图 3. 相同收缩压和舒张压的动脉曲线下面积可能不同
 
如图中所示的两条曲线,它们的收缩压和舒张压是一样的,但是它们在两者之间的某一血压值以上的持续时间是不一样的,曲线下的面积也是不一样的。
 
我们知道,器官的灌流量与每时刻流过的血流量有关,而流过的血流量与每时刻的动脉压和阻力有关。因此心动周期内每时刻的动脉压可以用来反映心脏功能和外周阻力,以评估器官灌流量(通常是指全身)。
 
根据心动周期内每时刻的血压绘制出动脉压曲线,即可评估器官的灌流量,而平均动脉压正是对动脉血压曲线的量化指标。
 
举个例子,就好像我们知道一棵树上的苹果里最大的有碗那么大(收缩压),最小的只有枣子那么大(舒张压):
 
如果我们只通过最大和最小的苹果去评估这一棵树产出的苹果有多重,那么结果可能相差比较远;但如果我们知道这棵树产的苹果平均有拳头那么大(MAP),那么我们的估计会准确得多。
 
收缩压、舒张压与平均动脉压是点与面的关系。收缩压和舒张压仅仅是曲线上的最高点和最低点,而平均动脉压考虑了每个点的高低。

 

图 4. 收缩压、舒张压与平均动脉压的关系
 

3

 

MAP在急重症领域更受推荐

 
01. 高血压急症中的应用:
 
高血压急症的降压原则是在最开始的数分钟到一小时内,降压不得超过 25%;在随后的 2~6 小时内将血压降至较安全的水平,一般为 160/100 mmHg 左右;最后在 24~48 小时内将血压降至正常水平。
 
但是这里的最初数分钟到一小时内,不超过 25% 是指平均动脉压的降低幅度不超过治疗前的 25%(教材原话),而不是收缩压的 25%。临床中常易忽略。
 
当然,如果收缩压和舒张压是同时等比降低的话,那么收缩压降低 25% 和平均动脉压降低 25% 是一致的,但是,我们知道,临床工作中,收缩压和舒张压往往不会是等比降低的。
 
因此单纯控制收缩压降低不超过 25% 的话,会导致降压不足或过低
 
02. 其他领域的应用:
 
最近刚发布的《中国神经外科重症管理专家共识(2020 版)》提出,对于颅脑损伤的患者,为确保良好的脑灌注压 60~70 mmHg,平均动脉压一般应维持在 80 mmHg 以上。
 
重症医学领域最受关注的「拯救脓毒症战役指南」指出,对于早期目标导向治疗(EGDT),单用平均动脉压作为血压的控制目标,要求应用升压药物(液体无反应性)维持  MAP ≥ 65 mmHg。
 
也有研究指出,在妊娠的前 3 个月和后三个月,平均动脉压能更好的预测先兆子痫。
 
对于术中的血压监测,即使只是短暂的几分钟,平均动脉压小于 55 mmHg,都会对心脏和肾脏造成损伤。
 
小 结

 

综上所述,从目前的研究来看,单纯的收缩压和舒张压倾向于用来评估瞬时的血流灌注对器官功能的急性损伤:如血压所致的脑血管破裂风险的评估,休克/大出血所致的肾前性急性肾损伤的评估;

 

而平均动脉压则更倾向于评估血流灌注对患者远期预后的影响,且随着平均动脉压相关研究的增多,其将更多用于重症医学科、麻醉术中血压监测等领域。

 
 

4

 

MAP的优势和局限性

 
在心动周期中,相比于收缩压和舒张压,平均动脉压包含更全面的信息。但是在诸如评估高血压所致的脑血管出血风险,收缩压仍是最直接的方法。
 
此外,对于全身灌注的评估最直接的是心输出量;对血容量进行评估最直接的是中心静脉压或下腔静脉变异度,平均动脉压的优势主要在于其易获得和可长程监测。
 
一个冷知识
 
通过汞柱式血压计测量血压时,我们是先获得收缩压和舒张压,再去估算平均动脉压;

 

而通过电子血压计测量或有创血压监测时,机器在心动周期内多次测量,获得多个点的血压值,绘制出动脉压力曲线,再去估算收缩压和舒张压。平均动脉压反而是更为直接获得的数值。