糖尿病伴心血管疾病降糖药物怎么选？一图 get 指南最新推荐

糖尿病合并以心衰为代表的心血管疾病，是内分泌和心内科医生面临的双重挑战。糖尿病和心衰互为恶果，糖尿病患者中合并心衰比例达 25%，心衰患者中合并糖尿病比例则高达 42%^[1,2]。

针对这一现象，ESC/EASD 联合制定及发布的第三版《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》以循证医学证据为依据，对治疗策略做出更新，其中 SGLT2 抑制剂的相关建议对于临床用药有着重大意义^[3]。

为帮助广大临床医生快速掌握糖尿病合并心血管疾病综合管理的新变革，我们有幸邀请到来自厦门大学附属心血管病医院戴翠莲教授和大连医科大学附属第一医院姜一农教授对 2019 ESC/EASD 指南的更新要点进行解读，并对 SGLT2 抑制剂在糖尿病患者中的心衰获益机制进行探讨。

图 1  2019 ESC/EASD 指南中心肾疾病患者 SGLT2 抑制剂推荐

值得注意的是，SGLT2 抑制剂在不同患者人群中获益有所区别。二级预防人群（糖尿病和确诊的心血管疾病）中，SGLT2 抑制剂预防心衰和肾脏疾病，并减少动脉粥样硬化事件（主要不良血管事件），而一级预防人群（糖尿病和多种风险因素）中，SGLT2 抑制剂可预防心衰和肾脏疾病，但可能不会减少主要心血管不良事件。

卡格列净等 SGLT2 抑制剂治疗 2 型糖尿病合并心血管疾病具有显著的心衰获益，但 SGLT2 抑制剂改善心衰潜在机制仍处于探索阶段，目前认为主要与代谢或血流动力学相关（图 2）。

代谢相关方面，SGLT2 抑制剂可通过抑制葡萄糖重吸收，增加尿葡萄糖排泄，改善代谢参数，具有降糖、减重获益^[8,9]。心衰患者心肌细胞内脂肪酸和糖类氧化代谢障碍，产能效率下降，因此增加酮体代谢以补充能量供给有重要作用^[10]。

「超级燃料」假说认为，SGLT2 抑制剂增加心肌对酮体/支链氨基酸的社区利用，使心脏倾向利用高能量代谢底物酮体氧化供能，以提高做功效率^[11,12]。此外，卡格列净可抑制由高血糖引起的肾脏炎症和肾小管纤维化^[13]。

血流动力学-神经激素学说-心室重构学说则认为，尿钠排泄和利尿机制可能在降压和心血管获益中发挥作用^[14]。卡格列净可通过上述机制降低血浆容量，进而短期降低心脏前负荷，同时可以降低血压，减轻动脉僵硬^[15-17]。「钠假说」认为，SGLT2 抑制剂可维持心肌细胞内钠、钙离子稳态，改善心室重构^[18]。除此之外，SGLT2 抑制剂可在生理范围内增加胰高血糖素水平，促进对心脏的正性肌力与变时作用^[13,19]。