健康资讯
NEWS
高血压合并体位性低血压的管理面临挑战
发布时间:
2020-07-30 09:54
来源:
高血压合并体位性低血压的管理面临挑战
四川大学华西医院 陈晓平 审校
关键词:自主神经系统;血压;高血压;体位性低血压;交感神经系统
体位性低血压(orthostatic hypotension,OH)和高血压的发病率均随着年龄增长而增加,可能与自主神经及压力反射功能下降有关。因此,二者常常合并存在。典型的体位性低血压患者是身体虚弱的老年人,常伴有多种合并症,且同时服用多种药物[1]。糖尿病见于大约40%的体位性低血压患者,是外周和自主神经病变的最常见病因。然而,到目前为止,体位性低血压患者中最常见的合并症是高血压,见于大约70%的体位性低血压患者[1]。相反的,到高血压专科门诊就诊的患者中只有约10%存在体位性低血压[2],众多的社区研究显示高血压与体位性低血压之间存在强相关性[3]。高血压和体位性低血压合并存在使得这两种疾病的管理更加复杂,因为治疗其中一种疾病会恶化另外一种疾病。本文将回顾体位性低血压的潜在病理生理学机制,并基于此提出相应的实践推荐。遗憾的是,目前的临床研究没有提供足够的证据支持这些临床实践,而且这样的证据也不太可能很快出现。
体位性低血压是一个非常重要的医学问题,可见于大约6%的社区健康老年人,18%~54%的养老院居民,在住 院的老年患者中更是高达60%[7]。在65岁以后,体位性低 血压的发病率以指数形式增长;随着人口老龄化,它的重 要性也将不断增加[8]。体位性低血压不仅是导致残疾和生 活质量受损的一个重要原因,而且还与老年人群跌倒的风险增加2.6倍有关,这种关联性在校正了其他危险因素之 后仍然存在[9]。流行病学研究报告称,体位性低血压与冠 心病、卒中和心力衰竭相关[10,11]。体位性低血压使慢性肾 脏病的风险加倍[12],而且作为一种独立的危险因素,与冠 心病、吸烟或高甘油三酯血症的危害相当[8]。横断面和纵向的流行病学研究发现,体位性低血压是心血管发病率和全因死亡率的独立危险因素[13,14]。
因此,体位性低血压是医疗系统的沉重负担。在美国 成年人中,体位性低血压相关的年住院率是36/10万人,而 且由于体位性低血压发病率随年龄增加而增长,在75岁及 以上的老年人群中,其年住院率可以高达233/10万人[1]。随 着人口老龄化,体位性低血压相关住院的影响对医疗服务 系统的挑战将越来越大。
在发生体位性低血压的高血压患者中,为了预防晕厥 和跌倒,常常停用降压药物治疗。然而,这种方法常常是 错误的,因为高血压未控制常常与体位性低血压高发生率 相关。在社区的健康老年人群中体位性低血压的发病率大 约为2%,在高血压得到控制的老年人群中其发病率升高 至5%,然而,在高血压未控制的老年人群中其发病率升高 至19%[3,15]。此外,高血压未控制且合并体位性低血压的 老年人群,其跌倒的风险增加了1倍多[15]。这种现象可能是 多种机制共同作用的结果,压力性利钠可能是其中一种机 制。这在原发性自主神经功能衰竭和卧位高血压患者中表 现得尤为明显,这些患者的尿钠排泄的昼夜节律被颠倒。通常,这些患者在夜间由于夜尿体重可能减轻2 kg[16],这 就解释了临床中观察到的体位性低血压在清晨更加严重 的现象[17]。此外,卧位高血压与左心室肥厚[18]、肾功能下 降[19]之间存在相关性。这些观察结果支持同时治疗体位性 低血压和高血压。
关于哪些降压药应该用于体位性低血压患者的治疗, 目前证据还很有限,不过,显而易见,那些可干扰自主神经 代偿性机制的降压药,将会加重体位性低血压。观察性研 究确实已经发现,α受体阻滞剂[2,3]、β受体阻滞剂[2,3,20]、中枢交感神经阻滞剂[2]与体位性低血压相关。在噻嗪类利尿 剂中也发现了这种相关性[2,3]。然而,没有发现体位性低血 压与使用钙通道阻滞剂之间有明显的相关性[3,20]。一项研 究显示,接受血管紧张素受体阻滞剂治疗的患者中体位性 低血压的发生率减少[2];在另一项研究中,接受ACE抑制 剂治疗的患者中体位性低血压发生率增加[3];在第3项研 究中,患者采用针对肾素-血管紧张素系统的降压药,发现 与体位性低血压的发生之间无相关性[20]。综合以上这些 结果来看,当前的证据支持使用血管紧张素受体阻滞剂、 钙通道阻滞剂治疗合并体位性低血压的高血压患者。那 些有原发性自主神经衰竭的患者常常合并单纯性卧位高 血压[21]。这些患者的坐位血压可能完全正常或仅仅轻度 升高,故可能漏诊卧位高血压。在白天,避免仰卧位是这 些患者的最佳治疗方法。在夜间,睡前服用多种降压药可 降低卧位高血压,包括硝酸甘油片贴片(清晨的第一件事 是去除贴片) [21]、奈必洛尔[22]、氯沙坦[23]、西地那非[24]。但 遗憾的是,没有一种药物可以改善次日的体位性低血压,或许是因为药物不能减少夜间多尿,也可能因为这些药物 在清晨仍具有残余的降压效应。
治疗目标和总体策略
体位性低血压治疗的主要目标是减轻症状,改善患者 的功能状态和生活质量。这就要求提升立位血压,但这一 目标并不是要使立位血压“正常化”,而应该只是将它提升 到足以缓解症状的水平。在帕金森病患者中,如果平均立 位血压>75 mmHg,体位性低血压症状就会消失[25]。这可 能反映了大脑血流调节的压力阈值,低于该阈值,脑部的自主调节会受到很大影响。相反,血压升高至该水平以上,则 没有额外的治疗获益。我们认为减轻体位性低血压会预防 晕厥和跌倒,但目前的任何治疗都没有进行过充分验证。
当前的治疗建议主要是基于一些小样本的研究,研 究人群主要针对的是自主神经功能衰竭和严重体位性低 血压患者,而随机对照临床试验的长期疗效证据较少[26]。没有研究专门设计纳入常见类型的体位性低血压患者,如糖尿病患者、伴有多种合并症的老年高血压患者。
理想的治疗是选择性改善立位血压,同时不影响卧 位血压。然而,大多数升压药的作用相反,对卧位或坐位 血压的升高幅度大于立位血压。在缺乏选择性体位性升压药的情况下,为避免加重卧位高血压,应选择起效快、 作用时间短的治疗药物。
去除诱发因素
体位性低血压管理的第一步是消除任何可能引起或 加重体位性低血压的因素。药物是很常见的诱发因素。阿 米替林从理论上看可能加重体位性低血压,但却是治疗感 觉性神经痛的必要药物(常见于自主神经病变患者)。同时 也要注意有一些“隐藏”的抗肾上腺素能药物。作为治疗 良性前列腺增生症的常用药物,坦索罗辛是一种α受体阻 滞剂,与血管上的α1B受体相比,它对前列腺上的α1A受体 具有更强的选择性。然而,在自主神经功能受损的患者中 这一选择性大大减弱,从而增加体位性低血压风险[27]。曲 唑酮作为抗抑郁药,同时可诱导睡眠,但它也是一种强大 的α1受体阻滞剂,可以诱发或加重体位性低血压[28]。替托尼定是一种“中枢性肌松药”,但从药理作用来看,它也是一种α2受体激动剂,在化学结构和降压特性上与可乐定 非常相似[29]。充血性心力衰竭是体位性低血压患者的一 种常见合并症,经常使用β受体阻滞剂治疗,而不使用具 有α受体阻滞特性的药物,如卡维地洛。美托洛尔并不能 降低自主神经衰竭患者的血压[22],但是有心脏保护作用。如果需要使用有血管扩张作用的β受体阻滞剂,为控制卧位高血压,可以在晚上服用奈必洛尔(因为有增加一氧化 氮的作用)[22]。最后,勃起功能障碍常常是自主神经受损 的一种早期体征(尽管无特异性),常常使用磷酸二酯酶 抑制剂治疗,但往往难以奏效反而可以明显降低自主神经 功能衰竭患者的血压[24]。
进食后食物的消化可以促使血液集中在内脏循环中, 对血流动力学的影响与站立的效果相似。其导致的餐后 低血压可以有明显的症状。最低血压常常出现在餐后30 分钟,摄入高碳水化合物的食物时血压降低更加明显,预 防方法是给予50~100 mg阿卡波糖延迟肠道葡萄糖的吸收[30]。所有症状明显的体位性低血压患者都应评估是否 存在餐后低血压,因为对其治疗可以明显缓解症状,而不 必使用升压药。
非药物治疗对策
患者应采用一些物理措施来减轻静脉血流瘀滞,如 慢慢分步站起来、避免站着不动、腿部肌肉加压[31]。弹力 袜可以用于减轻站立时的静脉血瘀滞,但因为大部分静脉 血瘀滞在腹部[4],故常需要至少能产生15~20 mmHg压力 的齐腰高的长袜,但这种长袜很难穿上,限制了患者的依 从性。腹带是一种实用而且通常有效的替代选择[32]。只要 是站立位,就应该紧紧地把它们穿在身上。在一项概念验 证研究中,我们发现,一种自动化的腹带通过伺服控制将 腹压维持在40 mmHg,可以像米多君一样有效地快速改善 立位不耐受。从理论上讲,腹带具备体位性低血压理想治 疗的所有特性,特别是对于伴有高血压的患者;由于只在 站立时使用,故可以选择性地升高立位血压,而且可以立 即起效和失效。不过,这种方法的长期有效性和耐受性还 没有得到验证。
升压药
氟氢可的松是一种人工合成的盐皮质激素醛固酮类 似物,常常用于治疗体位性低血压[33]。因为可升高卧位血 压,作用维持时间长,故最好避免用于那些合并体位性低血压的高血压患者,尤其是那些有心力衰竭的患者。
实际上,我们应该选择那些可优先改善立位血压或半 衰期短的治疗方法。一次性喝下500 ml左右的饮用水可快 速明显地升高自主神经衰竭患者的血压[34]。这不是容量效 应(经静脉给予同样的容量没有这样的效应),而是由门 静脉循环中的低渗透压触发的交感神经的升压反射[35]。吡斯的明是一种胆碱酯酶抑制剂,可以在自主神经节水平上 促进胆碱能神经信号传导。因为可以调节患者的残余交感 神经活性,因此可以优先升高立位血压[36]。吡啶斯的明对 症状较轻的患者特别有效,但对严重的神经源性体位性低 血压患者往往效果欠佳[37]。托莫西汀通过阻滞突触对去甲 肾上腺素递质的再摄取而调节内源性交感神经张力[38]。与 米多君相比,阿托西汀在直立位的升压作用更强,可以改 善体位变化引起的症状[39]。
米多君是一种α1受体激动剂,可以快速升高自主神 经功能衰竭患者的血压,它的半衰期相对较短,对伴有高 血压的患者特别有用,为避免卧位高血压,应指导患者在 每次服药后3~4小时内不要躺下[40]。屈昔多巴在结构上与 去甲肾上腺素相似,可口服吸收,通过多巴脱羧酶(L-芳 香族氨基酸脱羧酶)转变为去甲肾上腺素,在帕金森病的 治疗中该酶可将左旋多巴转变为多巴胺。研究显示,对于 神经源性体位性低血压患者,屈昔多巴可有效升高立位血 压,减轻体位变化引起的症状[41-43]。屈昔多巴给药的剂量 需要个体化,每次给药剂量在100~600 mg之间。建议一天 服用三次,但一天两次(清晨和午后)也是有效的[44]。
高血压合并体位性低血压的患者管理面临挑战。不过,重要的是要同时治疗这两种疾病。对于高血压合并体 位性低血压患者的治疗,在缺乏循证证据推荐的情况下, 根据对其潜在病理生理学机制的了解,我们提出了一些相 对合理的策略(表1)。