《中国心血管病预防指南(2017)》

—心血管疾病一级预防的具体措施

导语：“近年来，我国心血管病患病率仍处于持续上升阶段，心血管病死亡率仍居首位，大约每5例死亡中就有2例死于心血管病。心血管病死亡率、发病率及患病率持续增长，已经给我国带来了沉重的社会及经济负担。

2018年2月，《中国心血管病预防指南(2017)》发表，旨在更好地指导我国临床心血管病的预防工作。

心血管疾病一级预防的具体措施

心血管病导致的过早死亡绝大多数是可预防的。

1.生活方式干预

心血管病的一级预防是针对尚未发生心脑血 管疾病的人群采取的干预措施。这些干预措施通 常指改变不健康的生活习惯,例如,戒烟,减少钠盐 摄入量,限制有害使用酒精,增加体力活动和控制 体重及合理膳食等,同时配合药物控制代谢性危险 因素(血压、血脂及血糖异常)的水平。目的是预防 心脑血管疾病及其他相关疾病的发生。

这些生活方式干预措施对于心脑血管疾病患者的二级预防同样重要。但每个患者执行的方式和力度要由医生根据患者的具体情况决定。

(1).戒烟及预防青少年吸烟。

(2).减少钠盐摄入量。中国人群钠 盐摄入量普遍较高(平均10.5 g/d),特别是北方人 群,远高于WHO(5 g 钠盐/d)或我国营养学会(6 g钠盐/d)的推荐量。

(3).限制酒精摄入量:全球每年因长期过量饮酒 或偶尔大量饮酒导致的死亡高达300 万。过量饮酒是200 余种健康问题的重要危险因素。在偶尔大量饮酒的人群中,长期少量饮酒无预防缺血性心脏病和缺血性脑卒中的作用。饮酒量与高血压、心房颤动及出血性卒中密切相关。

我国建议每日摄入酒精量男性<25 g,女性< 15 g。实际摄入酒精量的计算方法为:酒瓶标示 的酒精含量(%v/v)×饮用的毫升数/100×0.8。如饮用1 个易拉罐啤酒(330 ml),酒精含量标示为3.5%v/v,实际摄入酒精量为3.5×330/100×0.8= 9.24 g 酒精。

应提醒高血压患者、肝肾功能不良、心房颤动、 怀孕或青少年个体不得饮酒。长期过量饮酒,或偶 尔大量饮酒都会严重影响健康。全球慢病防控目标要求有害使用酒精在2025 年比2010 年相对减少10%。

(4).增加身体活动,控制体重。

(5).合理膳食:除应控制膳食摄入总热量和减盐限酒外,还应增加膳食中非精制米面(谷粒表皮富 含纤维素、维生素和矿物质)的比例,减少膳食中总 脂肪,特别是饱和脂肪酸的含量,增加蔬菜和水果摄入量。

应建议 每人每日摄入:奶类300 g,蔬菜300~500 g,水果200~350 g,禽蛋类120~200 g,谷薯类250~400 g。 合理的膳食可以增加纤维素、维生素、钾等摄入量, 降低血脂和改善心血管健康。

(6).其他和生活方式相关的防控措施:包括乐观 的生活态度,良好的睡眠等。

2.血压监测与控制

对有0～2个危险因素的初发高血压患者，收缩压在120～139 mmHg和/或舒张压在80～89 mmHg之间，以生活方式干预为主，1级和2级高血压首先行生活方式干预，1～3个月后若血压未得到控制，则开始药物治疗;3级高血压应立即药物治疗。

对于有≥3个危险因素、或合并代谢综合征、靶器官损害(蛋白尿、左心室肥厚、视网膜病变Ⅲ～Ⅳ级)、肾功能不全或糖尿病的高血压患者，在积极改变生活方式的同时，应立即开始药物治疗。

3.血脂监测与控制

血脂异常治疗的主要目的是为了防治ASCVD。临床上应根据个体ASCVD总体风险的分层来决定治疗措施及血脂的目标水平。LDL-C为调脂治疗的首要干预靶点。非-HDL-C可作为次要干预靶点。治疗性生活方式改变是血脂异常治疗的基础措施。他汀类药物是目前调脂治疗的首选药物。

4.血糖监测与控制

2型糖尿病是一种进展性疾病，随着病程进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。

如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若患者无禁忌证，应一直在糖尿病的治疗方案中保留二甲双胍。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂或胰岛素增敏剂TZD(二线治疗)。

不适合二甲双胍者可采用其他口服药的联合治疗。2种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗(每日1次基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素)或采用3种口服药联合治疗。胰高血糖素样肽1受体激动剂可用于三线治疗。

如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物)。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。

5.低剂量阿司匹林治疗

结合最新循证证据与国内外各项指南内容，建议下列人群服用阿司匹林(75~100 mg/d)进行ASCVD的一级预防：

(1)10年ASCVD风险≥10%;

(2)糖尿病患者，年龄≥50岁，伴有以下至少一项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史(男<55岁、女<65岁发病史)、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g);

(3)高血压患者，血压控制良好(<150/90 mmHg)，伴有以下3项危险因素中的至少2项：吸烟、低HDL-C、男性≥45岁或女性≥55岁;

(4)慢性肾脏疾病患者，估算的肾小球滤过率(eGFR)30~45 ml•min-1•1.73m-2;

(5)不符合以上条件者，同时具备以下5项危险因素中的至少4项：吸烟，男性≥45岁或女性≥55岁，早发心脑血管疾病家族史(男<55岁、女<65岁发病史)，肥胖(BMI≥28 kg/m2)，血脂异常。

6.房颤患者卒中的一级预防

对所有心房颤动患者都应进行卒中风险和出血风险评估。瓣膜性心脏病心房颤动(风湿性中重度二尖瓣狭窄和机械瓣置换术后)，具有危险因素的非瓣膜病心房颤动患者应该接受抗凝治疗。对非瓣膜病心房颤动的患者应进行CHADS2评分，有条件者可进行CHA2DS2-VASc评分。凡是评分超过1分的患者，都应在患者同意并配合的情况下进行抗凝治疗。

本文摘编自：中国心血管病预防指南(2017)写作组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心血管病预防指南(2017).中华心血管病杂志.2018,46(1):10-2